KÉRDŐÍV – Blankfood

Állapotfelmérő kérdőív

Egyénre szabott étrend

és táplálkozási tanácsadás előtti felmérés

Kedves Kitöltő! A kérdőív célja, hogy minél pontosabb képet kapjak az egészségi állapotodról, életmódodról, étkezési szokásaidról és céljaidról. Ezek az információk segítenek abban, hogy a táplálkozási javaslatokat és - amennyiben ezt kéred - az étrendedet valóban személyre szabottan tudjam összeállítani. Kérlek, válaszolj a lehető legpontosabban. Ha valamelyik kérdés nem vonatkozik rád, írd azt, hogy „nem releváns”.

1. ALAPADATOK

Név *

E-mail cím *

Telefonszám *

Születési év *

Nemed *

Foglalkozás *

Testsúly (kg) *

Testmagasság (cm) *

Az elmúlt 6 - 12 hónapban változott a testsúlyod? *

Ha igen, mennyit és milyen idő alatt? *

Mi volt a legalacsonyabb és legmagasabb felnőttkori testsúlyod? *

Mi az a testsúly, amelyen jól érezted magad? *

2. MIÉRT KERESTÉL FEL?

Mi lenne számodra a sikeres közös munka eredménye? *

Van konkrét céltestsúlyod? Ha igen, mennyi? *

Határidő vagy esemény, amihez a célod kapcsolódik? *

Mennyire vagy motivált a változtatásra 1-10-es skálán? *

3. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT

Kérlek, írd le a diagnózis(ok) pontos megnevezését és - ha tudod - időpontját. *

Volt korábban olyan betegséged, műtéted vagy kórházi kezelésed, amely fontos lehet a táplálkozás szempontjából? *

Van rendszeres orvosi kontrollod? *

4. GYÓGYSZEREK ÉS ÉTREND-KIEGÉSZÍTŐK

5. ALLERGIÁK ÉS INTOLERANCIÁK

Van olyan étel, amely után rendszeresen panaszt tapasztalsz? Milyen étel és milyen tünet? *

6. EMÉSZTÉS

7. LABOREREDMÉNYEK

8. NŐI EGÉSZSÉG

(Amennyiben releváns)

Rendszeres a menstruációd?

Átlagos ciklushossz (nap):

Tapasztalsz erős PMS-t vagy menstruációs panaszokat?

Szedsz hormonális fogamzásgátlót vagy más hormonkészítményt? Ha igen, mit?

Jelenleg várandós vagy?

Ha igen: hányadik hét, terhesség előtti és jelenlegi testsúly, GDM vagy egyéb várandóssági probléma:

Jelenleg szoptatsz?

Ha igen: hány hónapos a gyermek, kizárólagos vagy részleges szoptatás történik?

9. KORÁBBI DIÉTÁK

Mi működött korábban jól? *

Mi nem működött? *

Volt már jojóeffektusod? *

Volt olyan időszak, amikor nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendet követtél vagy sok ételt tiltottál magadnak? *

10. JELENLEGI ÉTKEZÉSED

Hányszor étkezel egy átlagos napon? *

Reggelizel? *

Mikor szoktál először enni? *

Mikor szoktál utoljára enni? *

Reggeli - mit, mennyit és mikor? *

Tízórai - mit, mennyit és mikor? *

Ebéd - mit, mennyit és mikor? *

Uzsonna - mit, mennyit és mikor? *

Vacsora - mit, mennyit és mikor? *

Esti nassolás / pótvacsora - mit, mennyit és mikor? *

Mit iszol egy átlagos napon és kb mennyit? *

Víz (liter/nap): *

Kávé (adag/nap): *

Tea: *

Üdítő: *

Gyümölcslé: *

Energiaital: *

Alkohol: *

Egyéb: *

Mennyi hozzáadott cukrot / édesítőszert használsz? *

11. ÉTELPREFERENCIÁK

Melyek a kedvenc ételeid? *

Mely ételeket nem szereted? *

Mely ételeket nem vagy hajlandó elfogyasztani? *

Van olyan étel, amit mindenképpen szeretnél megtartani az étrendedben? *

Milyen gyakran fogyasztod az alábbiakat? Írd mellé: naponta / hetente / ritkábban / soha.

Zöldség *

Gyümölcs *

Teljes értékű gabona *

Hüvelyes *

Hal *

Vörös hús *

Baromfi *

Tojás *

Tejtermék *

Olajos mag *

Édesség *

Sós snack *

Gyorséttermi étel *

Kész-/félkész élelmiszer *

12. FŐZÉS ÉS BEVÁSÁRLÁS

Mennyi időt tudsz főzésre fordítani egy átlagos napon? *

Szívesen eszel ugyanabból az ételből 2-3 napon keresztül? *

Milyen gyakran szeretnél főzni? *

Hol vásárolsz leggyakrabban? *

Van olyan anyagi keret, amelyhez az étrend összeállításakor alkalmazkodnom kell? *

Munkahelyen / iskolában van lehetőséged: *Ételt hűteniÉtelt melegíteniNyugodtan étkezniMagaddal vinni az ételt

13. ÉLETMÓD ÉS MUNKA

Milyen jellegű munkát végzel? *

Átlagosan hány órát dolgozol naponta? *

Műszakban dolgozol? *

Ha igen, milyen beosztásban? *

Körülbelül hány lépést teszel meg naponta, ha követed? *

14. MOZGÁS ÉS SPORT

Sportolsz rendszeresen? *

Milyen sportot végzel?

Hetente hányszor?

Egy edzés időtartama:

Edzés intenzitása: *

Mikor szoktál edzeni?

Van konkrét sportcélod?

Versenyszerűen sportolsz? *

15. ALVÁS ÉS REGENERÁCIÓ

Átlagosan hány órát alszol éjszakánként?

Átaluszod az éjszakát? *

Mennyire érzed pihentetőnek az alvásodat 1-10 között? *

Mikor fekszel le általában?

Mikor kelsz fel?

16. STRESSZ

Mennyire érzed stresszesnek a mindennapjaidat 1-10-es skálán? *

Mi jelenti jelenleg a legnagyobb stresszforrást?

17. ÉTKEZÉSHEZ VALÓ VISZONY

Előfordul, hogy szándékosan kihagysz étkezéseket a testsúlyod miatt? *NemIgen

Foglalkoztat a testsúlyod vagy az étkezésed olyan mértékben, hogy az a mindennapjaidat is befolyásolja? *NemIgen

Volt valaha diagnosztizált evészavarod vagy kezelt problémád az étkezéssel kapcsolatban? *NemIgenNem szeretnék válaszolni

Ha igen, kérlek csak annyit ossz meg róla, amennyit komfortosnak érzel.

18. ÉHSÉG, JÓLLAKOTTSÁG ÉS NASSOLÁS

Mikor vagy a legéhesebb a nap folyamán? *

Mikor kívánod leginkább az édességet? *

19. SPECIÁLIS ÉTRENDEK

Van olyan alapanyag vagy élelmiszercsoport, amelyet személyes, etikai, vallási vagy egyéb okból nem fogyasztasz? *

20. AZ ÉTREND GYAKORLATI KIALAKÍTÁSA

Milyen étrendet tudnál a legjobban követni? *Nagyon pontos, grammra meghatározott étrendGrammok + több választható alternatívaRugalmas étrend / adagokInkább irányelvek és receptek

Szeretnéd, hogy az étrend tartalmazzon recepteket? *

Szeretnél bevásárlólistát? *

Fontos, hogy az ételek gyorsan elkészíthetők legyenek? *

Mennyi időt tudsz reálisan egy étkezés elkészítésére fordítani? *

Hány napra szeretnél étrendet? *

21. 3 NAPOS TÁPLÁLKOZÁSI NAPLÓ

Az étrend összeállítása előtt kérlek, lehetőség szerint vezess 3 napos táplálkozási naplót:
2 átlagos hétköznap
+ 1 hétvégi nap.

Minden elfogyasztott ételnél és italnál írd fel:
- időpont
- étel/ital
- mennyiség
- elkészítési mód
- lehetőség szerint márka.
Példa:
07:30 - zabkása - 50 g zabpehely, 150 g görög joghurt, 100 g áfonya, 10 g mandula
10:30 - cappuccino - 1 adag, kb. 150 ml tejjel
13:00 - grillezett csirkemell - kb. 150 g + 200 g főtt rizs + saláta

Ha tudod, ne változtasd meg tudatosan az étkezésedet a naplózás idejére - azt szeretném látni, hogyan étkezel egy átlagos napon.

3 napos táplálkozási napló feltöltése

22. UTOLSÓ, DE FONTOS KÉRDÉSEK

Mi az, ami jelenleg a legjobban megnehezíti számodra az egészséges táplálkozást? *

Mi az, amit semmiképpen nem szeretnél, hogy az étrendedből kivegyünk? *

Mi az, amit biztosan nem fogsz tudni betartani? *

Volt korábbi rossz tapasztalatod diétával vagy táplálkozási tanácsadással kapcsolatban? *

Van bármi olyan információ az egészségi állapotoddal, táplálkozásoddal, életmódoddal vagy az étrenddel kapcsolatban, amit fontosnak tartasz, de a kérdőívben nem kérdeztem rá? *

23. CSATOLHATÓ DOKUMENTUMOK

Amennyiben rendelkezésre állnak és relevánsak, kérlek csatold őket:

Legfrissebb laboreredmény
Szakorvosi lelet / diagnózis
Gyógyszerlista
Korábbi dietetikai javaslat
Vércukornapló / CGM-adatok
Egyéb releváns orvosi dokumentáció

Fájlok feltöltése

FONTOS

A kérdőívben megadott információk a személyre szabott dietetikai tanácsadás és étrendtervezés alapját képezik. Kérlek, az egészségügyi állapotodra, gyógyszereidre, allergiáidra és diagnózisaidra vonatkozó adatokat különösen pontosan add meg.

A dietetikai tanácsadás nem helyettesíti az orvosi diagnózist, vizsgálatot vagy kezelést. Új, tisztázatlan vagy súlyos panasz esetén, illetve ha a rendelkezésre álló információk alapján indokolt, további orvosi/szakorvosi kivizsgálás válhat szükségessé.

A kérdőív egészségügyi adatokat is tartalmazhat, ezért annak kezelése során a vonatkozó adatvédelmi követelményeknek megfelelő adatkezelés szükséges.

Köszönöm, hogy időt szántál a részletes kitöltésre.

Egyéb megjegyzés / üzenet

Mikor vagyok elérhető

Ha bármilyen kérdésed lenne telefonon, kérlek tervezz a következő időszakban

Hétfő - Péntek 09:00- 16:00

Szombaton 10:00- 13:00

Vasárnap Pihenőnap